Condenada la aseguradora a pagar los gastos de hospitalización de urgencia en EEUU del asegurado pese al retraso en comunicar el siniestro
El Tribunal Supremo (TS) ha dado la razón al asegurado frente a la compañía aseguradora que rechazó hacerse cargo de los gastos de hospitalización que desde EEUU reclamaron a aquel por su ingreso de urgencia durante 4 días mientras se encontraba de viaje en dicho país.
El asegurado estaba adherido a un contrato colectivo de seguro, suscrito por un colegio profesional con una compañía aseguradora. Entre sus prestaciones se encontraba la de cobertura de hasta 30.000 euros en concepto de «gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y de hospitalización en el extranjero», debiendo ser comunicadas a la central de alarmas de la aseguradora.
La aseguradora rechazó hacerse cargo de los gastos médicos alegando precisamente que el siniestro no le había sido comunicado en plazo. Decía además que realmente no había un contrato de seguro, sino que ofrecía prestaciones a sus socios por ostentar tal condición. El asegurado insta la demanda ante los tribunales alegando que el retraso estaba plenamente justificado. Y, en cuanto a que no existía contrato de seguro, afirma que existe un contrato de seguro personal con múltiples coberturas, entre las que se incluía el pago de los gastos de hospitalización.
Los tribunales dieron la razón a la aseguradora: no hay un contrato de seguro, sino que debe estarse a la regulación sobre asociaciones, y en consecuencia el demandante-asociado incumplió las condiciones de prestación del servicio al no avisar a la central de alarmas, tal y como se contemplaba en las condiciones para las prestaciones.
Pero el TS, estima el recurso presentado por el asegurado, señalando:
• Sobre el seguro de asistencia médica en viaje: es una modalidad de seguro no regulada expresamente en la ley, pero el propio TS ya tiene dicho que los contratos son lo que son y no lo que las partes denominan, en el caso concreto y los propios actos de la compañía demandada revelan la existencia de una relación de aseguramiento.
• Sobre el retraso en la comunicación del siniestro, estaba plenamente justificado, al tratarse de una intervención quirúrgica de urgencia; si hubo un retraso posterior -que no ocultación de información, descartándose mala intención o culpa grave- no consta que causara perjuicios económicos a la aseguradora.
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